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輸人血白蛋白后「常規」用速尿?

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【摘要】:
給大家科普

學《生理學》時,大家肯定跟這兩個概念死磕過。

 

血漿晶體滲透壓:主要由鈉離子來維持,主要調節細胞內外的水平衡;

血漿膠體滲透壓:主要由白蛋白維持,主要調節血管內外的水平衡。

 

可進入臨床,很多人都會疑惑:

科室平時在輸白蛋白或球蛋白之后半小時都靜推 20 mg 速尿,上級說是減輕心臟負荷。

如果沒有心功能不好的話,一般情況我都不推。真要推的話,原理是什么?

白蛋白,有什么作用?

     30%~40% 的白蛋白在肝臟合成后進入循環系統。循環系統中白蛋白的的半衰期約為 16~18 h,健康年輕人總白蛋白半衰期約 12~19 h。

     1.調節體液

     白蛋白構成了 70%~80% 的血漿膠體滲透壓。

     這一功能 2/3 是因為白蛋白的大分子量和高血漿濃度,1/3 是因為白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效應,即白蛋白為帶負電荷分值,可吸引帶正電荷分子進入血液系統,如鈉離子、水 [1]。

     2.、運輸膠體保護的穩定作用等

什么患者需要輸白蛋白?目的為何?

          1.嚴格掌握白蛋白適應癥

        《美國大學醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2] 明確提出,如果非蛋白膠體溶液存在禁忌:

     白蛋白可考慮用于出血性休克、非出血性(分布異常性)休克、燒傷;

 

     其次可用于減輕腦水腫、新生兒高膽紅素血癥、肝硬化大量(> 5L)腹水需行穿刺術、利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者、肝臟移植患者、血漿置換等;

    但不能作為蛋白質的補充來源。

 

     該指南中提到,利尿治療失敗的急性外周水腫或肺水腫患者可短期應用 25% 的白蛋白聯合利尿治療。

     2.現有白蛋白使用三大誤區

     (1)補充營養

     白蛋白僅在氮代謝障礙時為機體提供氮源,體內白蛋白含量正常的患者使用反而會抑制機體本身白蛋白的合成。

     另外,人血白蛋白分解產物缺乏合成其他蛋白質的一種必需氨基酸——色氨酸,且白蛋白降解半衰期長,輸注白蛋白短時間內并不能發揮營養作用,營養不良患者應強調腸內外營養適當提供營養成分和熱量。

     對于嚴重低蛋白血癥的患者,補充白蛋白是為了保持基礎血漿白蛋白水平以維持機體正常穩態。

 

(2)提高免疫力:參與機體免疫過程的是球蛋白,并非白蛋白。

(3)補充血容量,廣泛用于危重患者

     《美國大學醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》提出:擴充血容量首選晶體溶液,其次為非蛋白膠體,最后是白蛋白。

     《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 (2014)》[3]指出:不推薦白蛋白作為首選復蘇液體,因其并不能降低患者病死率,而且價格昂貴。

 臨床上,白蛋白的用法用量? 

     用法:一般采用靜脈滴注或靜脈推注。

     為防止大量注射時機體組織脫水,可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當稀釋作靜脈滴注(宜用備有濾網裝置的輸血器)。

     滴注速度應以每分鐘不超過 2 mL(約 60 滴)為宜,但在開始15 分鐘內,應特別注意速度緩慢,逐漸加速至上述速度。

 

     用量:使用劑量由醫師酌情考慮。

     一般因嚴重燒傷或失血等所致休克,可直接注射本品 5~10 g,隔 4~6 小時重復注射 1 次。

     在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時,可每日注射本品 5~10 g,直至水腫消失,血清白蛋白含量恢復正常為止。

靜點后,為什么常規用速尿? 

 

 

     實際上,目前對于白蛋白、利尿劑使用順序的循證證據較少,且證據等級不高。

     1.先白蛋白,后速尿

     一般認為,輸注白蛋白后,機體膠體滲透壓升高,組織間液進入血管,造成組織間隙水腫減輕、血容量增加、心臟負荷增加。

     利尿劑可擴張肺部容量靜脈,降低肺毛細血管通透性,加上其利尿作用,可使回心血量減少,減輕心臟負荷。

     因此,大家普遍認為:白蛋白靜點后,常規用速尿。

     2.先速尿,后白蛋白

     有文獻報道過白蛋白、速尿輸液順序對「腎病綜合征患者」的影響 [4] :

 

     尿量:采用不同給藥順序,兩組患者尿量均明顯增加,且程度相似;

     尿蛋白排出量:采用先輸注利尿劑的患者,尿蛋白排出量增加不明顯;先輸注白蛋白的患者,尿蛋白排出量則明顯增加。

 

     研究得出結論:應先輸注利尿劑,后輸注人血白蛋白,以減少蛋白的丟失,延長白蛋白在體內的留存時間。

     

         3.臨床醫師經驗淺談

       

         丁香園站友@Doctor-J 認為:

          

         應根據使用白蛋白的適應證來決定是否聯用利尿劑,具體情況具體分析。

 
         在高度水腫的病人,合并心衰,應該以排除體內多余的水分為主,先輸白蛋白可以增加膠體滲透壓,增加呋塞米利尿的效果。
 
         對于肝腎綜合征患者,主要是以肝功能差導致的白蛋白低,膠體滲透壓下降引起的腹水,在沒有急性心衰的情況下應該以保蛋白減少組織間水腫,腹水重也可以通過放腹水等方式減輕水腫。
             
         丁香園站友 @周大亮醫生 認為:
 
         如果液體都在組織間隙,血管里的水很少,你先用利尿劑是沒有效果的,這就是利尿劑抵抗的原因之一。
 
         如果是心衰患者,增加的血容量勢必會導致心衰加重,那么先用利尿劑由于利尿劑的半衰期短,代謝盡了后,白蛋白仍把水拉回血管內勢必加重病情,不可取。
 

     白蛋白是否聯用利尿劑,應在嚴格遵循適應證的前提下,對具體情況具體分析。

     另筆者注意到:白蛋白說明書中明確提出快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫。

故筆者認為:在關注使用順序的同時更應關注液體輸注速度和使用量,應掌握「嚴格、限量、分次、慢速、監測」五項基本原則,即:

嚴格掌握白蛋白使用指征、限制白蛋白使用總量、分次給藥、慢速滴注、密切監測患者血液動力學。

 

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